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Plano de saúde deve fornecer home care mesmo sem previsão em contrato

Plano de saúde – A finalidade básica do contrato de assistência médica é garantir atendimento e manutenção da saúde do consumidor. Se para isso for necessário o home care(tratamento em casa), a empresa terá que fornecer o serviço, mesmo que não esteja previsto no contrato.

Esse é o entendimento da 20ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que reformou decisão de primeira instância e obrigou um plano de saúde a fornecer o home care a uma segurada idosa e gravemente doente.

O relator, desembargador Alcides da Fonseca Neto, afirma na decisão que as cláusulas no contrato de plano de saúde devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor, de modo a lhe garantir o pleno e integral acesso à saúde.

Não há como a operadora de plano de saúde livrar-se de tal obrigação, ainda que não exista previsão contratual ou negociação entre as partes“, afirma Fonseca Neto. A multa em caso de descumprimento foi estipulada em R$ 20 mil.

(Por Fernando Martines / Fonte: Conjur)

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Justiça condena Plansaúde a ressarcir e indenizar servidor público

A Justiça condenou, nesta terça-feira (19/06), o Plansaúde – Unimed Federação Interfederativa das Cooperativas Médicas do Centro Oeste e Tocantins, a indenizar um servidor público em R$ 10 mil por danos morais e restituir R$ 1,2 mil referente ao pagamento de exames e consultas. A decisão é do juiz José Carlos Tajra Reis Júnior, da 1ª Vara Cível da Comarca de Araguatins.

Conforme consta nos autos, o servidor  precisou de atendimento médico para seus dependentes e não conseguiu em virtude da suspensão dos atendimentos sem aviso prévio ou previsão de normalização. Diante da falha na prestação de serviço, o conveniado arcou com R$ 1.207,00 em despesas médicas e ambulatoriais.

Na decisão o magistrado destacou que é “absolutamente ilegal a negativa do fornecimento dos serviços necessários e indicados pelo médico conveniado” e “a recusa injustificada do plano de saúde de atendimento ao beneficiário traduz hipótese de falha na prestação de serviço, o que se impõe a sua responsabilização objetiva, conforme inteligência do art. 14 do CDC”.

Referente ao dano moral, a Unimed Federação Interfederativa das Cooperativas Médicas do Centro Oeste e Tocantins terá de pagar R$ 10 mil ao autor da ação; além de ressarcir o valor de R$ 1.207,00 gastos com realização de exames e consultas.

 

Comunicação TJTO

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Plano de saúde é condenado a indenizar por morosidade no atendimento de urgência

A 1ª Turma Recursal do TJDFT confirmou sentença do Juizado Cível do Paranoá, que condenou a Notre Dame Intermédica Saúde a indenizar beneficiário que só obteve autorização para se submeter a procedimento de urgência, 27 dias após a indicação médica. A decisão foi unânime.

O autor conta que, em 18/6/2016, sofreu múltiplas fraturas em seu rosto, necessitando realizar três cirurgias de urgência, conforme laudo médico juntado aos autos. Contudo, os procedimentos somente foram autorizados em 15/7/2016 e, ainda assim, agendados para 27/7/2016. Sustenta que tal circunstância lhe causou longo sofrimento, vez que teve que aguardar por 39 dias sem poder alimentar-se adequadamente, abrir a boca, conversar e enxergar, tudo devido à morosidade desproporcional provocada pela ré.

A empresa ré sustentou que não incorreu em nenhuma ilicitude, porque em momento algum negou cobertura à cirurgia requerida pelo consumidor. Disse que o pedido médico fora recebido no dia 23/6/2016 e que a liberação do pedido ocorreu dentro do prazo de vinte e um dias, conforme as diretrizes da ANS, já que se tratava de procedimento eletivo.

Para o juiz originário, no entanto, houve injustificável letargia por parte da entidade ré na liberação do procedimento cirúrgico ao autor, até porque o caso em tela não se tratava de procedimento eletivo, mas sim de urgência e emergência, conforme se depreende dos autos. O magistrado destaca ainda que a tabela encartada pela própria ré indica claramente quais os serviços e os prazos para os seus respectivos atendimentos.

Dentre eles, chama-se a atenção para os casos de atendimento de urgência e emergência, cujo prazo máximo para o atendimento é imediato . E ainda que fosse procedimento eletivo, prossegue o julgador, o prazo ultrapassou os 21, a contar do dia 18/6/2016 até o dia da liberação da cirurgia pela ré (15/7/2016).

Assim, considerando abusiva a conduta da entidade ré, o titular do Juizado do Paranoá julgou procedente os pedidos do autor para condenar a Notre Dame Intermédica Saúde a pagar-lhe a quantia de R$ 220,00 a título de indenização por danos materiais (gastos comprovados com remédios e consultas) e indenização por danos morais, no valor de R$ 10 mil, tudo acrescido de juros e correção monetária.

Em sede recursal, a Turma ratificou que demora superior a 21 dias na autorização para realização de procedimento cirúrgico de urgência é suficiente para atingir os atributos de personalidade por impor ao paciente enorme desconforto, aflição, dor, a ensejar, por isso, a correspondente reparação por dano moral. O Colegiado entendeu ainda que o valor da reparação fixado na sentença mostra-se adequado às circunstâncias do caso, motivo pelo qual manteve a decisão na íntegra.

Número do processo: 0700166-39.2016.8.07.0008.